介護のヒヤリハット報告書の書き方｜転倒・誤薬未遂・送迎の記入例

この記事のまとめ

3行でわかる要点

「危なかった」で終わらせず、何が起きかけ、どこで止まったかを時系列で記録します。
事実と原因の仮説を分け、環境・道具・作業の流れを見直します。
対策には担当と期限を決め、次に同じ場面が来たとき機能したかを確かめます。

介護現場への影響
事故につながる前の小さな気づきが集まると、同じ時間帯や場所で繰り返すリスクをチームで見つけやすくなります。

確認・行動すること
利用者の安全確保と所定の報告を優先し、提出区分に迷ったら責任者に確認してください。

介護のヒヤリハット報告では、誰が間違えたかを探すより「どの段階で危険に気づいたか」「その確認がなければ何が起き得たか」を共有します。厚生労働省が掲載する事故予防のガイドラインも、事故に至らない事例を集めて振り返る意義を示しています。

ヒヤリハットと事故報告の使い分け
転倒・誤薬未遂・送迎の記入例
報告書の型：止まった場所まで残す
報告を集めたら、次の会議で何を変えるか決める

ヒヤリハットと事故報告の使い分け

この記事では、事故につながりかけたものの回避できた場面をヒヤリハットの記入例として扱います。けがが見当たらないことだけでヒヤリハットとは判断しません。たとえば実際に転倒した場合や服薬の有無が不明な場合は、事業所の手順に沿って責任者・看護職等へ連絡し、報告区分を確認します。自治体への報告の要否や様式は事業所と管轄自治体の案内に従います。

転倒・誤薬未遂・送迎の記入例

以下は架空の事例です。「観察したこと」「止めた対応」「次に試す対策」の欄を分けて読み比べてください。

場面	観察した事実と初動	対策の案
転倒しかけた	7:25、居室で立ち上がろうとした際、車いすが後方へ動いた。職員が介助して着座し、床への転落はなかった。担当者へ報告。	移乗前のブレーキ確認が抜ける場面を観察し、介助開始前の声出し確認を試す。
薬を渡す前に取り違えに気づいた	12:10、手元の薬袋の氏名と配薬表の氏名が一致しないことを確認。渡さず中止し、看護職へ報告。	机に複数人分を同時に置く工程を見直し、誰がどの時点で照合するかを決める。
送迎先を出発前に訂正した	16:05、送迎票と運転担当への口頭伝達で降車先が異なることに気づき、出発を止めた。担当者が当日の連絡記録を照合した。	送迎先変更を記入する場所を一つにし、変更後に配車担当と運転担当が同じ記録を確認する。

「ブレーキを忘れた」「忙しかったから」など、確認していない理由は事実欄に書きません。原因欄では仮説として扱い、手順を再現したり配置を確認したりして検証します。